La Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Laboral y de Minería de General Pico confirmó la sentencia de primera instancia que había ordenado–a través de un recurso de amparo– mantener la afiliación de una mujer en las mismas condiciones y alcances pactados originariamente y brindarle la cobertura integral del Plan Materno Infantil; luego que la empresa de medicina prepaga dispusiera la rescisión contractual porque presuntamente habría falseado datos personales.
En el caso, la Mutual Federada 25 de Junio SPR, conocida como Federada Salud, había cancelado el contrato de adhesión, tras constatar que la afiliada cursaba un embarazo al momento de suscribir la declaración jurada de ingreso a la obra social, y no informó oportunamente de su estado. Para ello se basó en el artículo 9° de la ley 26.682 (Marco regulatorio de medicina prepaga), que refiere a la potestad de rescindir el contrario cuando el usuario falsease dicha declaración.
El juez Roberto Ibañez, al fallar en el recurso de apelación y ratificar la sentencia, consideró que si bien el embarazo existía al momento de firmar el formulario; la empresa demandada no logró acreditar que la afiliada conociera su estado de gestación ni que hubiera actuado de mala fe al contratar el plan de salud.
Para resolver de esta manera, el Tribunal determinó que la rescisión por falseamiento de la declaración jurada exigía acreditar que el usuario –por tratarse de una relación de consumo– conocía la situación preexistente y que la ocultó deliberadamente de mala fe.
Asimismo estableció que la carga de probar ese conocimiento previo recaía de forma exclusiva sobre Federada Salud, dado que ese dolo o mala fe no fue probado mediante los diagnósticos emitidos con posterioridad a la contratación. Al momento de ingresar a la obra social, la mujer informó que su última menstruación había sido doce días antes de afiliarse y el embarazo recién le fue confirmado casi tres semanas después.
“El elemento de prueba más importante en el caso –sostuvo Ibañez–, y que favoreció a la posición de la afiliada, fue la historia clínica extendida por la doctora L. Ese documento brindó una explicación objetiva acerca de la situación atravesada durante ese mes de enero. Allí se dejó constancia de que la afiliada consultó a la médica por alteraciones del ciclo menstrual, con episodios de gincorragia (sangrado vaginal) dos veces por mes y una fecha de última menstruación incierta; que se solicitaron estudios de laboratorio y una ecografía; y que, en la consulta siguiente, celebrada el 11 de febrero, se le diagnosticó el embarazo”.
“En definitiva, la recurrente (Federada) partió de hechos comprobados (el embarazo existente, la diferencia entre las fechas de última menstruación y la posterior consulta médica), pero extrajo una conclusión que no resultó necesaria ni unívoca –continuó el camarista–. De tales circunstancias pudo inferirse un ocultamiento pero, también resulta razonablemente posible que la mujer desconociera el embarazo, interpretara las pérdidas como menstruaciones y solo obtuviera el diagnóstico después de la afiliación”.
“La normativa aplicable asigna relevancia a esa diferencia –resaltó–. No alcanza con demostrar que la información fue objetivamente inexacta a la luz de conocimientos médicos posteriores; sino que debe acreditarse que la usuaria sabía de la situación preexistente y no obró de buena fe. Y esa prueba no fue producida”.
Ibañez concluyó que “la aplicación de los principios del derecho del consumidor se limita a exigir una interpretación restrictiva de las cláusulas del contrato, y de la potestad unilateral de la empresa que lleva a la pérdida de la cobertura sanitaria y a impedir que la duda probatoria sea utilizada para presumir la mala fe del usuario (…) La solución del caso se sustentó en que (Federada Salud) decidió extinguir el contrato sin acreditar el requisito específicamente exigido por la normativa: que la afiliada conociera la situación preexistente omitida y que la hubiera ocultado deliberadamente, lo que implicaría una actuación sin buena fe”.
